|
STT
|
NỘI DUNG
|
CÓ
|
KHÔNG
|
GHI CHÚ
|
|
1
|
Ghi đầy đủ các cột mục ở phiếu vào viện và trang số 1 của HSBA trước khi chuyển bệnh nhân vào khoa điều trị.
|
|
|
|
|
2
|
Bác sĩ tiếp nhận (Khoa Khám bệnh và Khoa Cấp cứu Tổng hợp) khi làm bệnh án cho bệnh nhân vào viện, phải ghi đầy đủ các xét nghiệm đã chỉ định thực hiện vào phiếu vào viện.
|
|
|
|
|
3
|
Khi bệnh nhân được chuyển vào khoa điều trị
- Điều dưỡng ghi rõ ngày giờ vào khoa; lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp.
- Bác sĩ khám ghi tóm tắt quá trình bệnh lý về triệu trứng cơ năng, thực hiện và phải có chẩn đoán trước khi có y lệnh điều trị.
|
|
|
|
|
4
|
Thứ tự thuốc ghi trong HSBA:
- Máu; dịch truyền; tiêm tĩnh mạch; thuốc tiêm bắp; thuốc uống: Viên, bột, nước; thuốc đặc; thuốc khí dung.
|
|
|
|
|
5
|
Các loại thuốc theo quy định ghi rõ kí hiệu, số thứ tự:
- Kháng sinh kí hiệu ô tròn
- Kháng viêm (corticoid)
-
|
|
|
|
|
6
|
Khi sử dụng thuốc kháng sinh và các thuốc đặc trị có dấu (*) trong bảng danh mục thuốc của Bệnh viện phải có biên bản hội chẩn
|
|
|
|
|
7
|
Lãnh đạo khoa phải thăm khám ít nhất 01-02 lần trong quá trình bệnh nhân nằm điều trị tại khoa.
|
|
|
|
|
8
|
Bệnh nhân nằm 15 ngày phải có tóm tắt điều trị.
|
|
|
|
|
9
|
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, trước khi chuyển bệnh nhân vào phòng mổ, phẫu thuật viên chính phải khám và ghi lại tình trạng hiện tại của bệnh, các dấu hiệu cơ năng, thực thể và phải có chẩn đoán xác định trước mổ.
|
|
|
|
|
10
|
Sau khi phẫu thuật xong, phẫu thuật viên chính phải ghi rõ tình trạng của bệnh nhân, dấu hiệu sinh tồn và phải có chẩn đoán xác định sau mổ trước khi cho y lệnh thuốc và chuyển ra phòng hậu phẫu.
|
|
|
|
|
11
|
Phẫu thuật viên chính phải ghi biên bản phẫu thuật rõ ràng, chi tiết cách thức phẫu thuật, phải vẽ lượt đồ phẫu thuật, kiểm tra và ký tên vào phiếu kiểm dụng cụ theo quy định.
|
|
|
|
|
12
|
Phải hoàn chỉnh bệnh án trước 24 giờ đối với các trường hợp bệnh cấp cứu và 36 giờ đối với các trường hợp không cấp cứu.
|
|
|
|
|
13
|
Khi cho bệnh nhân xuất viện, chuyển viện, chuyển khoa. Bác sĩ phải ghi rõ tình trạng bệnh nhân, có chẩn đoán trước khi xuất viện, chuyển viện, chuyển khoa.
|
|
|
|
|
14
|
Bệnh án sau khi cho bệnh nhân xuất viện phải được tổng kết và trả về phòng Kế hoạch Tổng hợp chậm nhất là sau 72 giờ.
|
|
|
|
|
15
|
Khi bệnh chuyển viện bắt buộc phải có hội chẩn.
|
|
|
|
|
16
|
Khi chuyển bệnh nhân đến khoa khác, khoa đang điều trị bệnh nhân phải hoàn tất HSBA, khi chuyển bệnh phải do nhân viên y tế chuyển đến, không để người nhà hoặc bệnh nhân tự mang bệnh án đến khoa mới (Điều dưỡng hai khoa phải ký vào sổ giao nhận bệnh).
|
|
|
|
|
17
|
Bệnh nhân nặng đang nằm viện, khi cần cho làm các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, phải do điều dưỡng của khoa chuyển đi.
|
|
|
|
|
18
|
Về phiếu điều dưỡng phải ghi đúng theo y lệnh của bác sĩ.
|
|
|
|
|
19
|
Các kết quả cận lâm sàng có dấu hiệu bệnh lý, phải được ghi vào tờ điều trị ở bên phần diễn biến và đóng khung lại.
|
|
|
|
|
20
|
Bệnh nhân vào Khoa Cấp cứu Tổng hợp phải lập hồ sơ bao gồm: Phiếu vào viện, phiếu theo dõi chức năng sống, tờ điều trị, các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Nếu bác sĩ cho bệnh nhân nhập viện thì làm bệnh án và chuyển toàn bộ hồ sơ trên vào khoa điều trị nội trú.
- Nếu sau thời gian theo dõi tình trạng bệnh nhân tạm ổn, bác sĩ cho về thì ghi phía dưới của phiếu vào viện là “Lưu cấp cứu” và lưu trữ toàn bộ hồ sơ này tại Khoa Cấp cứu. Sau đó chuyển về lưu trữ tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp.
|
|
|
|
|
|
TỔNG CỘNG
|
|
|
|