15:46 ICT Thứ sáu, 21/01/2022

Chào mừng bạn ghé thăm website của chúng tôi !

Công tác chuyên môn

KẾ HOẠCH CHẤN CHỈNH HỒ SƠ BỆNH ÁN NĂM 2019

Thứ hai - 02/12/2019 08:52

SỞ Y TẾ TP. CẦN THƠ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BVĐK QUẬN THỐT NỐT

Độc lập – tự do – Hạnh phúc

 

Thốt Nốt, ngày 22 tháng 02 năm 2019

 

 

KẾ HOẠCH CHẤN CHỈNH HỒ SƠ BỆNH ÁN

 

 
 

 

 

 

 

I/ THỰC TRẠNG:

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y.

Trong thời gian qua việc ghi các cột, mục trong bệnh án còn một phần hạn chế.

II/ MỤC TIÊU:

Về ghi chép bệnh án đúng theo quy chế làm HSBA của luật khám bệnh, chữa bệnh.

III/ CÁC BỆNH PHÁP CỤ THỂ

Căn cứ vào quy chế chẩn đoán, làm HSBA và kê đơn điều trị của Bộ Y tế.

- Quy định việc thực hiện quy chế chuyên môn của Ban giám đốc bệnh viện đa khoa quận Thốt Nốt.

Cụ thể một số nội dung chính như sau:

 

BẢNG KIỂM

QUY CHẾ HỒ SƠ BỆNH ÁN

 

STT

NỘI DUNG

KHÔNG

GHI CHÚ

1

Ghi đầy đủ các cột mục ở phiếu vào viện và trang số 1 của HSBA trước khi chuyển bệnh nhân vào khoa điều trị.

 

 

 

2

Bác sĩ tiếp nhận (Khoa Khám bệnh và Khoa Cấp cứu Tổng hợp) khi làm bệnh án cho bệnh nhân vào viện, phải ghi đầy đủ các xét nghiệm đã chỉ định thực hiện vào phiếu vào viện.

 

 

 

3

Khi bệnh nhân được chuyển vào khoa điều trị

  • Điều dưỡng ghi rõ ngày giờ vào khoa; lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp.
  • Bác sĩ khám ghi tóm tắt quá trình bệnh lý về triệu trứng cơ năng, thực hiện và phải có chẩn đoán trước khi có y lệnh điều trị.

 

 

 

4

Thứ tự thuốc ghi trong HSBA:

  • Máu; dịch truyền; tiêm tĩnh mạch; thuốc tiêm bắp; thuốc uống: Viên, bột, nước; thuốc đặc; thuốc khí dung.

 

 

 

5

Các loại thuốc theo quy định ghi rõ kí hiệu, số thứ tự:

  • Kháng sinh kí hiệu ô tròn     
  • Kháng viêm (corticoid)      
  •  

1

Thuốc an thần, thuốc độc

 

 

 

 

 

6

Khi sử dụng thuốc kháng sinh và các thuốc đặc trị có dấu (*) trong bảng danh mục thuốc của Bệnh viện phải có biên bản hội chẩn

 

 

 

7

Lãnh đạo khoa phải thăm khám ít nhất 01-02 lần trong quá trình bệnh nhân nằm điều trị tại khoa.

 

 

 

8

Bệnh nhân nằm 15 ngày phải có tóm tắt điều trị.

 

 

 

9

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, trước khi chuyển bệnh nhân vào phòng mổ, phẫu thuật viên chính phải khám và ghi lại tình trạng hiện tại của bệnh, các dấu hiệu cơ năng, thực thể và phải có chẩn đoán xác định trước mổ.

 

 

 

10

Sau khi phẫu thuật xong, phẫu thuật viên chính phải ghi rõ tình trạng của bệnh nhân, dấu hiệu sinh tồn và phải có chẩn đoán xác định sau mổ trước khi cho y lệnh thuốc và chuyển ra phòng hậu phẫu.

 

 

 

11

Phẫu thuật viên chính phải ghi biên bản phẫu thuật rõ ràng, chi tiết cách thức phẫu thuật, phải vẽ lượt đồ phẫu thuật, kiểm tra và ký tên vào phiếu kiểm dụng cụ theo quy định.

 

 

 

12

Phải hoàn chỉnh bệnh án trước 24 giờ đối với các trường hợp bệnh cấp cứu và 36 giờ đối với các trường hợp không cấp cứu.

 

 

 

13

Khi cho bệnh nhân xuất viện, chuyển viện, chuyển khoa. Bác sĩ phải ghi rõ tình trạng bệnh nhân, có chẩn đoán trước khi xuất viện, chuyển viện, chuyển khoa.

 

 

 

14

Bệnh án sau khi cho bệnh nhân xuất viện phải được tổng kết và trả về  phòng Kế hoạch Tổng hợp chậm nhất là sau 72 giờ.

 

 

 

15

Khi bệnh chuyển viện bắt buộc phải có hội chẩn.

 

 

 

16

Khi chuyển bệnh nhân đến khoa khác, khoa đang điều trị bệnh nhân phải hoàn tất HSBA, khi chuyển bệnh phải do nhân viên y tế chuyển đến, không để người nhà hoặc bệnh nhân tự mang bệnh án đến khoa mới (Điều dưỡng hai khoa phải ký vào sổ giao nhận bệnh).

 

 

 

17

Bệnh nhân nặng đang nằm viện, khi cần cho làm các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, phải do điều dưỡng của khoa chuyển đi.

 

 

 

18

Về phiếu điều dưỡng phải ghi đúng theo y lệnh của bác sĩ.

 

 

 

19

Các kết quả cận lâm sàng có dấu hiệu bệnh lý, phải được ghi vào tờ điều trị ở bên phần diễn biến và đóng khung lại.

 

 

 

20

Bệnh nhân vào Khoa Cấp cứu Tổng hợp phải lập hồ sơ bao gồm: Phiếu vào viện, phiếu theo dõi chức năng sống, tờ điều trị, các xét nghiệm cận lâm sàng.

  • Nếu bác sĩ cho bệnh nhân nhập viện thì làm bệnh án và chuyển toàn bộ hồ sơ trên vào khoa điều trị nội trú.
  • Nếu sau thời gian theo dõi tình trạng bệnh nhân tạm ổn, bác sĩ cho về thì ghi phía dưới của phiếu vào viện là “Lưu cấp cứu” và lưu trữ toàn bộ hồ sơ này tại Khoa Cấp cứu. Sau đó chuyển về lưu trữ tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp.

 

 

 

 

TỔNG CỘNG

 

 

 

 

IV/ BIỆN PHÁP CHẾ TÀI:

Đối với khoa điều trị sau cùng:

  • Bệnh án không hoàn chỉnh (Đạt < 15 câu trong bảng kiểm): 5.000 đồng/ bệnh án.
  • Nộp bệnh án cho Phòng Kế hoạch Tổng hợp chậm hơn quy đinh:
    • < 1 tuần: 5.000 đồng/ bệnh án.
    • > 1 tuần đến < 1 tháng: 7.000 đồng/ bệnh án.
    • > 1 tháng: 10.000 đồng/ bệnh án.

V/ TỔ CHỨC THỰC HIỆN:

  • Kế hoạch này áp dụng cho toàn bệnh viện.
  • Phòng Kế hoạch Tổng hợp chịu trách nhiệm đôn đốc, nhắc nhở và tổng hợp việc thực hiện kế hoạch này báo cáo định kỳ cho Ban Giám Đốc.

 

                                                                                      GIÁM ĐỐC

Nơi nhận:

  • Các khoa, phòng
  • Lưu
Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá
Bạn click vào hình sao để cho điểm bài viết

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

 

Đăng nhập thành viên

Thăm dò ý kiến

Bệnh viện Thốt Nốt phục vụ người bệnh như thế nào?

Khá

Tốt

Trung bình

Kém