15:38 ICT Thứ sáu, 21/01/2022

Chào mừng bạn ghé thăm website của chúng tôi !

Công tác chuyên môn

TỔNG HỢP BÌNH HỒ SƠ BỆNH ÁN CÁC KHOA LÂM SÀNG QUÝ 3 NĂM 2019

Thứ hai - 02/12/2019 08:54

 

 

SỞ Y TẾ TP. CẦN THƠ

BVĐK QUẬN THỐT NỐT

 

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

 


Thốt Nốt, ngày 15  tháng 10  năm 2019

TỔNG HỢP BÌNH HỒ SƠ BỆNH ÁN

CÁC KHOA LÂM SÀNG QUÝ 3 NĂM 2019

 

 

 

1. Kết quả thực hiện:

                                                                                                                                                                             - Tất cả các khoa lâm sàng thực tốt công tác bình bệnh án theo quy định 1 tháng/lần.

1.1. Khoa Nội:             

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 15 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục 14/15 bệnh án

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp

      + Điều trị: Phù hợp với chẩn đoán 14/15 bệnh án

      + Chỉ định cận lâm sàng: Hợp lý chính xác

      + Giải pháp: Điều dưỡng cần ghi đầy đủ các cột mục hành chánh

- Kết luận: Có giải pháp khắc phục thiếu sót phần hành chánh. Phần điều trị còn chưa tốt, cần điều trị phù hợp với chẩn đoán.

          1.2. Khoa Ngoại:         

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 03 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Có chẩn đoán vào khoa

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán

      + Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ

- Kết luận: Chẩn đoán đúng bệnh, cận lâm sàng phù hợp với điều trị. Xét nghiệm điều trị phù hợp. Phẫu thuật dúng bệnh, sử dụng thuốc hợp lý.

          1.3. Khoa Cấp cứu:               

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 15 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán, tỉ lệ sử dụng kháng sinh 06/15, không lạm dụng vitamin và dịch truyền.

      + Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.

- Kết luận: Các phần hành chánh, điều trị đầy đủ. Phần chẩn đoán, điều trị phù hợp. Cận lâm sàng đầy đủ.

          1.4. Khoa Sản:             

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 15 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán, chính xác theo ICD 10 (tuy nhiên còn viết tắt trong bệnh án)

      + Điều trị: Sử dụng thuốc đúng theo phác đồ, phù hợp với chẩn đoán, sử dụng kháng sinh, dịch truyền phù hợp.

      + Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.

      + Chăm sóc: Thực hiện đúng y lệnh, có đánh giá tình trạng hẫu phẫu, hậu sản mẹ và bé.

- Kết luận: Các phần hành chánh, điều trị đầy đủ. Phần chẩn đoán, điều trị phù hợp. Không nên gạch xóa trong phần chẩn đoán

          1.5. Khoa Nhi:             

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 06 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán

      + Điều trị: Hợp lý đúng theo phác đồ.

      + Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.

- Kết luận: Các phần hành chánh ghi đầy đủ. Phần chẩn đoán, điều trị phù hợp. Cận lâm sàng đầy đủ và phù hợp.

          1.5. Khoa Chấn thương chỉnh hình:                

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 03 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán.

      + Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.

- Kết luận: Chẩn đoán đúng bệnh, thuốc sử dụng phù hợp với chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật, điều trị, chăm sóc hợp lý

          1.6. Khoa YHCT:                 

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 03 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục, phần điều dưỡng còn thiếu sót trong kết quả ghi chép.

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán.

- Kết luận: Điều dưỡng cần hỗ trợ, hướng dẫn người bệnh thực hiện tốt quá trình tập vật lý trị liệu

2. Kết luận chung:

Tất cả các khoa đều thực hiện bình bệnh án đúng quy định, vẫn còn một số thiếu sót về hành chánh (khoa Nội), do bệnh vào khoa đông nên nên bác sĩ, điều dưỡng cập nhật bệnh án chưa kịp thời.

Một số khoa còn gạch xóa trong phần chẩn đoán. Đề nghị chấn chỉnh trường hợp này.

 

 

Nơi nhận:

- Các khoa, phòng

- Lưu VT, KHTH

GIÁM ĐỐC

 

 

 

 

 

                             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SỞ Y TẾ TP. CẦN THƠ

BVĐK QUẬN THỐT NỐT

 

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

 


Thốt Nốt, ngày 09  tháng 07 năm 2019

TỔNG HỢP BÌNH HỒ SƠ BỆNH ÁN

CÁC KHOA LÂM SÀNG QUÝ 2 NĂM 2019

 

 

 

1. Kết quả thực hiện:

                                                                                                                                                                             - Tất cả các khoa lâm sàng thực tốt công tác bình bệnh án theo quy định 1 tháng/lần.

1.1. Khoa Nội:             

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 15 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Có chẩn đoán vào khoa đầy đủ

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán

      + Chỉ định cận lâm sàng: 14/15 bệnh án

      + Giải pháp: Tăng cường điền đầy đủ các cột mục hành chánh, tăng cường cho cận lâm sàng

- Kết luận: Các phần hành chánh, điều trị đầy đủ. Cận lâm sàng chưa đầy đủ. Khắc phục thiếu sót trên

          1.2. Khoa Ngoại:         

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 03 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Có chẩn đoán vào khoa

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán

      + Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ, phù hợp

- Kết luận: Chẩn đoán đúng bệnh, cận lâm sàng phù hợp với điều trị.

          1.3. Khoa Cấp cứu:               

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 15 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục 13/15 bệnh án

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán, tỉ lệ sử dụng kháng sinh 07/15, không lạm dụng vitamin và dịch truyền.

      + Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.

      + Giải pháp: Giao ban khoa nhắn nhở các bác sĩ ghi phần hành chánh đầy đủ trên bệnh án.

- Kết luận: Khắc phục thiếu sót trên nhất là phần hành chánh.

          1.4. Khoa Sản:             

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 15 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán, tỉ lệ sử dụng kháng sinh 12/15, sử dụng dịch truyền phù hợp.

      + Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.

      + Chăm sóc: Thực hiện đúng y lệnh, có đánh giá tình trạng hẫu phẫu, hậu sản mẹ và bé.

      + Giải pháp: Giao ban khoa nhắn nhở các bác sĩ ghi phần hành chánh đầy đủ trên bệnh án.

- Kết luận: Ghi đầy đủ lại phần hành chánh, không nên viết tắt trong phần chẩn đoán, không nên gạch xóa trong phần chẩn đoán.

          1.5. Khoa Nhi:             

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 06 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán.

      + Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.

- Kết luận: Các phần hành chánh ghi đầy đủ. Phần chẩn đoán, điều trị phù hợp. Cận lâm sàng đầy đủ và phù hợp.

          1.5. Khoa Chấn thương chỉnh hình:                

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 03 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp, tiên lượng bệnh chính xác

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán.

      + Chỉ định cận lâm sàng: Kịp thời và phù hợp.

- Kết luận: Chẩn đoán đúng bệnh, chỉ định thuốc phù hợp với chẩn đoán, chỉ định điều trị, chăm sóc hợp lý

          1.6. Khoa YHCT:                 

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 03 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục,

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán.

- Kết luận: Đối với các trường hợp bệnh cần hướng dẫn người bệnh sử dụng dụng cụ tập cho các khớp.

2. Kết luận chung:

Tất cả các khoa đều thực hiện bình bệnh án đúng quy định, vẫn còn một số thiếu sót về hành chánh (chủ yếu khoa cấp cứu), do bệnh vào khoa là bệnh nặng, diễn biến nên bác sĩ, điều dưỡng cập nhật bệnh án chưa kịp thời.

 

Nơi nhận:

- Các khoa, phòng

- Lưu VT, KHTH

GIÁM ĐỐC

 

 

 

 

 

                             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SỞ Y TẾ TP. CẦN THƠ

BVĐK QUẬN THỐT NỐT

 

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

 


Thốt Nốt, ngày 11 tháng 04  năm 2019

 

TỔNG HỢP BÌNH HỒ SƠ BỆNH ÁN

CÁC KHOA LÂM SÀNG QUÝ 1 NĂM 2019

 

 

 

1. Kết quả thực hiện:

                                                                                                                                                                             - Tất cả các khoa lâm sàng thực tốt công tác bình bệnh án theo quy định 1 tháng/lần.

1.1. Khoa Nội:             

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 15 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Có chẩn đoán vào khoa 14/15 bệnh án

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán

      + Chỉ định cận lâm sàng: 14/15 bệnh án

      + Giải pháp: Bổ sung thêm phần chẩn đoán vào khoa

- Kết luận: Các phần hành chánh, điều trị đầy đủ. Phần chẩn đoán vào khoa, cận lâm sàng chưa đầy đủ. Khắc phục thiếu sót trên

          1.2. Khoa Ngoại:         

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 03 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Có chẩn đoán vào khoa

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán

      + Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ

- Kết luận: Chẩn đoán đúng bệnh, cận lâm sàng phù hợp với điều trị, kế hoạch chăm sóc phù hợp.

          1.3. Khoa Cấp cứu:               

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 15 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục 12/15 bệnh án

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán, tỉ lệ sử dụng kháng sinh 05/15, không lạm dụng vitamin và dịch truyền.

      + Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.

      + Giải pháp: Giao ban khoa nhắn nhở các bác sĩ ghi phần hành chánh đầy đủ trên bệnh án.

- Kết luận: Các phần hành chánh, điều trị đầy đủ. Phần chẩn đoán, điều trị phù hợp. Cận lâm sàng đầy đủ. Khắc phục thiếu sót trên

          1.4. Khoa Sản:             

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 15 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán, tỉ lệ sử dụng kháng sinh 12/15, sử dụng dịch truyền phù hợp.

      + Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.

      + Chăm sóc: Thực hiện đúng y lệnh, có đánh giá tình trạng hẫu phẫu, hậu sản mẹ và bé.

      + Giải pháp: Giao ban khoa nhắn nhở các bác sĩ ghi phần hành chánh đầy đủ trên bệnh án.

- Kết luận: Các phần hành chánh, điều trị đầy đủ. Phần chẩn đoán, điều trị phù hợp. Cận lâm sàng đầy đủ và phù hợp.

          1.5. Khoa Nhi:             

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 06 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán.

      + Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.

- Kết luận: Các phần hành chánh ghi đầy đủ. Phần chẩn đoán, điều trị phù hợp. Cận lâm sàng đầy đủ và phù hợp.

          1.5. Khoa Chấn thương chỉnh hình:                

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 03 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán.

      + Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.

- Kết luận: Chẩn đoán đúng bệnh (Trước và sau mổ), thuốc sử dụng phù hợp với chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật, điều trị, chăm sóc hợp lý

          1.6. Khoa YHCT:                 

                                                                                                                                                                   - Trong quý khoa bình tổng số 03 bệnh án.

- Đánh giá:

                                       + Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục, phần điều dưỡng còn thiếu sót trong kết quả ghi chép.

      + Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán

      + Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán.

- Kết luận: Thiếu phần hướng dẫn tư thế tốt cho người bệnh, điều dưỡng ký tên nhưng chưa việt tên dưới chữ ký. Đề nghị điều dưỡng thực hiện y lệnh ký tên và ghi rõ họ tên, thực hiện y lệnh giờ nào ghi giờ đó không tẩy xóa.

2. Kết luận chung:

Tất cả các khoa đều thực hiện bình bệnh án đúng quy định, vẫn còn một số thiếu sót về hành chánh (chủ yếu khoa cấp cứu), do bệnh vào khoa là bệnh nặng, diễn biến nên bác sĩ, điều dưỡng cập nhật bệnh án chưa kịp thời.

Khoa YHCT điều dưỡng còn ghi thiếu một số mục và tẩy xóa. Đề nghị khắc phục tình trạng này.

 

Nơi nhận:

- Các khoa, phòng

- Lưu VT, KHTH

GIÁM ĐỐC

 

 

 

 

 

                              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tác giả bài viết: Admin

Nguồn tin: Bệnh viện đa khoa quận thốt Nốt

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá
Bạn click vào hình sao để cho điểm bài viết

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

 

Đăng nhập thành viên

Thăm dò ý kiến

Bệnh viện Thốt Nốt phục vụ người bệnh như thế nào?

Khá

Tốt

Trung bình

Kém