15:55 ICT Thứ sáu, 21/01/2022

Chào mừng bạn ghé thăm website của chúng tôi !

Công tác chuyên môn

TỔNG HỢP BÌNH HỒ SƠ BỆNH ÁN CÁC KHOA LÂM SÀNG QUÝ 4 NĂM 2020

Thứ năm - 07/01/2021 08:18

   BVĐK QUẬN THT NT     CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

           PHÒNG KHTH                            Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

       
   

 

 

 

Thốt Nốt, ngày 31 tháng 12 năm 2020

 

SƠ KẾT CÔNG TÁC KIM TRA HỒ BỆNH ÁN QUÝ 4

NĂM 2020

 
 

 

 

 

1.       PHẦN 1: KIỂM TRA HỒ BỆNH ÁN TẠI CÁC KHOA

Kiểm tra ngẫu nhiên 5 bệnh án

1.1.       Khoa nội

-     Mã hóa chẩn đoán theo ICD 10 đầy đủ, chính xác: 5/5

-      Bệnh án làm mặt 2-3: 4/5

-      Bệnh án ghi thiếu số vào viện, số bảo hiểm y tế.

-      Bệnh án thiếu ghi chế độ ăn, không ghi cấp chăm sóc

-      Trang phục chuyên môn: tốt

1.2.       Khoa ngoại

-      Mã hóa chẩn đoán theo ICD 10 đầy đủ, chính xác: 5/5

-      Chẩn đoán lúc vào khoa: 4/5

-      Thiếu số vào viện, số bảo hiểm y tế.

-      Thiếu xét nghiệm công thức máu

-      Trang phục chuyên môn: tốt

1.3.       Khoa sản

-     Mã hóa chẩn đoán theo ICD 10 đầy đủ, chính xác: 5/5

-     Bệnh án thiếu số điện thoại người nhà.

-     Trang phục chuyên môn: Tốt

1.4.       Khoa nhi

-     Mã hóa chẩn đoán theo ICD 10 đầy đủ, chính xác: 5/5

-     Bệnh án làm mặt 2-3 : 4/5

-     Phần điều dưỡng: không ghi thực hiện cận lâm sàng, không ghi nhận kết quả

-     Xét nghiệm, huyết áp 2 ngày cùng chỉ số 120/70 mmHg

-     Trang phục chuyên môn tốt

1.5. Khoa nhiễm:

-     Mã hóa chẩn đoán theo ICD 10 đầy đủ, chính xác: 5/5

-     Bệnh án làm mặt 2-3 : 4/5

-     Phần điều dưỡng: không ghi thực hiện cận lâm sàng, không ghi nhận kết quả

-     xét nghiệm, huyết áp 2 ngày cùng chỉ số 120/70 mmHg

-     Trang phục chuyên môn tốt

>        Nhn xét

-     Tỉ lệ mã hóa ICD 10 chưa phù hợp so với chẩn đoán là: 0/35 hồ sơ bệnh án được kiểm tra ngẫu nhiên chiếm 00%.

-     Đa số các khoa chưa hoàn thành mặt 2-3 làm hồ sơ bệnh án.

-     Các khoa còn lại còn nhiều thiếu sót, đề nghị tiếp tục chấn chỉnh.

2.      PHN 2: KIỂM TRA BỆNH ÁN TẠI PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP

 Kiểm tra ngẫu nhiên 5 bệnh án (Tổng hợp những nội dung chưa đạt)

1.1.         Khoa Nội

-     Thủ tục hành chính:

        + Mã hóa ICD 10 phù hợp chẩn đoán: 5/5

        + Có phiếu xác nhận thông tin NB ban đầu (BHYT): 0/5

-     Chất lượng chẩn đoán:

        + Hỏi tiểu sử, tiền sử chi tiết; khám NB toàn diện; ghi bệnh án đầy đủ: 2/5

        + Có hội chẩn theo quy chế; ghi đầy đủ vào bệnh án: 2/5

-     Chất lượng điều trị: Tốt

-     Chất lượng chăm sóc, điều dưỡng: Tốt

1.2.         Khoa Sản

-     Thủ tục hành chính:

        + Mã hóa ICD 10 phù hợp chẩn đoán: 5/5

        + Có phiếu xác nhận thông tin NB ban đầu (BHYT): 5/5

-     Chất lượng chẩn đoán:

        + Hỏi tiểu sử, tiền sử chi tiết; khám NB toàn diện; ghi bệnh án đầy đủ: 4/5

-     Chất lượng điều trị: Tốt

-     Chất lượng chăm sóc, điều dưỡng: Tốt

1.3. Khoa Nhi

-     Thủ tục hành chính:

        + Mã hóa ICD 10 phù hợp chẩn đoán: 5/5

        + Có phiếu xác nhận thông tin NB ban đầu (BHYT): 5/5

-     Chất lượng chẩn đoán:Tốt

-     Chất lượng điều trị: Tốt

-     Chất lượng chăm sóc, điều dưỡng: Tốt

1.4. Khoa Nhiễm

-     Thủ tục hành chính:

        + Mã hóa ICD 10 phù hợp chẩn đoán: 5/5

        + Có phiếu xác nhận thông tin NB ban đầu (BHYT): 0/5

-     Chất lượng chẩn đoán:

        + Hỏi tiểu sử, tiền sử chi tiết; khám NB toàn diện; ghi bệnh án đầy đủ: 4/5

-     Chất lượng điều trị: Tốt

-     Chất lượng chăm sóc, điều dưỡng: Tốt

1.5. Khoa Ngoại tổng hợp

-     Thủ tục hành chính:

        + Mã hóa ICD 10 phù hợp chẩn đoán: 5/5

        + Có phiếu xác nhận thông tin NB ban đầu (BHYT): 0/5

-     Chất lượng chẩn đoán:

        + Hỏi tiểu sử, tiền sử chi tiết; khám NB toàn diện; ghi bệnh án đầy đủ: 4/5

-     Chất lượng điều trị: Tốt

-     Chất lượng chăm sóc, điều dưỡng: Tốt

>        Nhn xét

-     Tỉ lệ mã hóa ICD 10 phù hợp so với chẩn đoán đạt 100%

-     Hầu như các khoa thiếu phiếu xác nhận thông tin người bệnh ban đầu (Trừ khoa sản tương đối tốt).

3.      PHẦN 3: PHẦN NỘP HỒ SƠ BỆNH ÁN

-     Không có khoa nào nộp bệnh án cùng với giấy ra viện.

-     Các khoa có bệnh đông (khoa nội, khoa nhi) có nhiều bệnh án nộp trễ.

4.      PHẦN 4: KIỂM TRA TOA THUỐC NGOẠI TRÚ

Kiểm tra ngẫu nhiên mỗi bàn khám 5 toa thuốc

4.1.Khoa đông y

-      Tỉ lệ sử dụng kháng sinh 0/5

-      Hầu hết dùng kháng viêm không có corticoid

4.2.Phòng khám TMH

-      Sử dụng kháng sinh 5/5 (Trong đó cefiiroxim 3/5, claminat 1/5,          cefaclor 1/5).

-      Sử dụng kháng histamin không buồn ngủ nhiều.

4.3.Phòng khám mắt

-      Sử dụng kháng sinh 5/5

4.3. Phòng khám nội (3 bàn khám, 15 toa)

-      Sử dụng kháng sinh 11/15 (66,7%).

-      Phối hợp thuốc giảm đau không corticoid và thuốc omeprazole.

-      Thuốc điều trị tăng huyết áp thay đổi nhiều.

>      Nhân xét

-      Hầu hết các bệnh án được mã hóa chẩn đoán theo ICD 10 đầy đủ.

-      về sử dụng kháng sinh: phòng khám TMH sử dụng kháng sinh nhiều và mắc tiền.

-      Thuốc kháng histamin không buồn ngủ sử dụng nhiều.

-      Có sự phối hơp khi dùng giảm đau không corticoid và omerprazole.

-      Không lạm dụng vitamin.

-      Không sử dụng thuốc quá nhiều trong một toa thuốc (thông thường 4 loại thuốc, có một toa 6 loại, không có toa nào 7 loại thuốc).

>      Đề nghị

-      Khoa dược cung cấp thuốc kịp thời cho phòng khám.

-      Phòng khám phân loại bệnh nhân khám theo từng bàn khám chuyên khoa, có nên thay đổi Bs khám mỗi lần bệnh tái khám.

5.      PHẦN 5: NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ CHUNG

-     Góp ý bác sĩ điều trị, điều dưỡng từng khoa phòng những thiếu sót, cần khắc phục.

-     Các bác sĩ điều trị cần cân nhắc trong việc sử dụng kháng sinh cho người bệnh.

-     Các khoa điều trị nội trú cần cập nhật thêm phiếu xác nhận thông tin người bệnh BHYT.

-     Việc mã hóa ICD 10:

        + Kết quả: Kiểm tra ngẫu nhiên tại các khoa còn một số vài bệnh án mã hóa chưa phù hợp, tuy nhiên ở phần kiểm tra tại phòng KHTH thì tất cả các khoa đều mã hóa ICD 10 phù hợp.

        + Nguyên nhân: Do trong quá trình chẩn đoán có những bệnh kèm theo nên việc mã hóa ICD 10 còn ít nhiều lúng túng do liên quan đến việc thanh quyết toán BHYT trong việc cho thuốc phải phù hợp với chẩn đoán bệnh.

        + Giải pháp: Bệnh viện có thành lập Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án, đến các khoa kiểm tra đánh giá bệnh án trước khi ra viện do đó việc mã hóa ICD 10 khi ra viện đã phù hợp với chẩn đoán.

                   TRƯỞNG PHÒNG K HOẠCH TNG HỢP

Tác giả bài viết: Admin

Nguồn tin: Bệnh viện đa khoa quận thốt Nốt

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá
Bạn click vào hình sao để cho điểm bài viết

Những tin cũ hơn

 

Đăng nhập thành viên

Thăm dò ý kiến

Bệnh viện Thốt Nốt phục vụ người bệnh như thế nào?

Khá

Tốt

Trung bình

Kém