TỔNG HỢP BÌNH HỒ SƠ BỆNH ÁN
CÁC KHOA LÂM SÀNG QUÝ 3 NĂM 2019
1. Kết quả thực hiện:
- Tất cả các khoa lâm sàng thực tốt công tác bình bệnh án theo quy định 1 tháng/lần.
1.1. Khoa Nội:
- Trong quý khoa bình tổng số 15 bệnh án.
- Đánh giá:
+ Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục 14/15 bệnh án
+ Phần chẩn đoán: Phù hợp
+ Điều trị: Phù hợp với chẩn đoán 14/15 bệnh án
+ Chỉ định cận lâm sàng: Hợp lý chính xác
+ Giải pháp: Điều dưỡng cần ghi đầy đủ các cột mục hành chánh
- Kết luận: Có giải pháp khắc phục thiếu sót phần hành chánh. Phần điều trị còn chưa tốt, cần điều trị phù hợp với chẩn đoán.
1.2. Khoa Ngoại:
- Trong quý khoa bình tổng số 03 bệnh án.
- Đánh giá:
+ Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục
+ Phần chẩn đoán: Có chẩn đoán vào khoa
+ Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán
+ Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ
- Kết luận: Chẩn đoán đúng bệnh, cận lâm sàng phù hợp với điều trị. Xét nghiệm điều trị phù hợp. Phẫu thuật dúng bệnh, sử dụng thuốc hợp lý.
1.3. Khoa Cấp cứu:
- Trong quý khoa bình tổng số 15 bệnh án.
- Đánh giá:
+ Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục
+ Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán
+ Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán, tỉ lệ sử dụng kháng sinh 06/15, không lạm dụng vitamin và dịch truyền.
+ Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.
- Kết luận: Các phần hành chánh, điều trị đầy đủ. Phần chẩn đoán, điều trị phù hợp. Cận lâm sàng đầy đủ.
1.4. Khoa Sản:
- Trong quý khoa bình tổng số 15 bệnh án.
- Đánh giá:
+ Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục
+ Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán, chính xác theo ICD 10 (tuy nhiên còn viết tắt trong bệnh án)
+ Điều trị: Sử dụng thuốc đúng theo phác đồ, phù hợp với chẩn đoán, sử dụng kháng sinh, dịch truyền phù hợp.
+ Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.
+ Chăm sóc: Thực hiện đúng y lệnh, có đánh giá tình trạng hẫu phẫu, hậu sản mẹ và bé.
- Kết luận: Các phần hành chánh, điều trị đầy đủ. Phần chẩn đoán, điều trị phù hợp. Không nên gạch xóa trong phần chẩn đoán
1.5. Khoa Nhi:
- Trong quý khoa bình tổng số 06 bệnh án.
- Đánh giá:
+ Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục
+ Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán
+ Điều trị: Hợp lý đúng theo phác đồ.
+ Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.
- Kết luận: Các phần hành chánh ghi đầy đủ. Phần chẩn đoán, điều trị phù hợp. Cận lâm sàng đầy đủ và phù hợp.
1.5. Khoa Chấn thương chỉnh hình:
- Trong quý khoa bình tổng số 03 bệnh án.
- Đánh giá:
+ Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục
+ Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán
+ Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán.
+ Chỉ định cận lâm sàng: Đầy đủ và phù hợp.
- Kết luận: Chẩn đoán đúng bệnh, thuốc sử dụng phù hợp với chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật, điều trị, chăm sóc hợp lý
1.6. Khoa YHCT:
- Trong quý khoa bình tổng số 03 bệnh án.
- Đánh giá:
+ Phần hành chánh: Ghi đầy đủ các cột mục, phần điều dưỡng còn thiếu sót trong kết quả ghi chép.
+ Phần chẩn đoán: Phù hợp chẩn đoán
+ Điều trị: Tất cả đều phù hợp với chẩn đoán.
- Kết luận: Điều dưỡng cần hỗ trợ, hướng dẫn người bệnh thực hiện tốt quá trình tập vật lý trị liệu
2. Kết luận chung:
Tất cả các khoa đều thực hiện bình bệnh án đúng quy định, vẫn còn một số thiếu sót về hành chánh (khoa Nội), do bệnh vào khoa đông nên nên bác sĩ, điều dưỡng cập nhật bệnh án chưa kịp thời.
Một số khoa còn gạch xóa trong phần chẩn đoán. Đề nghị chấn chỉnh trường hợp này.